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超重与肥胖管理五大关键问题
发布时间:2017年09月27日 19:33   来源:    分享到:

导读:肥胖指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常,通常伴有体重增加。肥胖是一种慢性代谢疾病,近年来全球肥胖人数急剧增长,不仅给患者个体带来严重的健康问题,也给家庭和社会带来巨大经济负担。

AHA/ACC/TOS(肥胖学会)发表了《成人超重与肥胖管理指南》(以下简称“指南”)。指南旨在为初级保健医师(PCP)提供权威的超重及肥胖患者体重管理信息。围绕5个关键问题作了具体推荐,并给出了诊治临床路径。

超重与肥胖的BMI切点

指南沿用了体质指数(BMI)对超重和肥胖进行定义和分级。由于地区和人种的差异,欧美人群诊断超重和肥胖的BMI切点对亚洲及中国人群来说并不适用。中华医学会心血管学分会、中华医学会内分泌学会、高血压联盟推荐中国人群以BMI值“24”为中国成人超重的界限,BMI“28”为肥胖的界限。指南指出,腰围越大,心脑血管疾病及代谢病等疾病事件风险越高,建议对超重及肥胖患者随访时检测腰围。男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm,为腹部脂肪蓄积的界限。

减重获益

对于有心血管危险因素(高血压、血脂紊乱、高血糖)的超重和肥胖者,即使只减重3%~5%,也能产生有临床意义的健康获益,发展为2型糖尿病的风险均明显降低,且在一定范围内,减重越多,获益越大。指南建议在减重的最初6个月内,减重目标仍为5%~10%。要通过减重使心血管获益可能时间长且减重必须达到一定幅度。

饮食处方

限制饮食中热量摄入是减重的基础,应当给予患者明确的饮食指导,包括详细的饮食处方建议。应根据个体活动强度、年龄、标准体重及身体健康状况计算每日所需要的热卡,制定个体化饮食方案,摄入量持续低于机体的消耗量,以达到减轻体重的目的。

饮食治疗常见的误区之一是极低热卡饮食(VLCD),长期VLCD使脂肪过度提供热卡,对以葡萄糖供能为主的大脑和心肌代谢会带来不利影响,甚至发生心肌损伤致心源性猝死,同时肝肾代谢负荷过重,加重肝肾损害;误区之二是不进食或极少进食碳水化合物,后果与VLCD相似;误区之三是不进食动物脂肪,由于相当部分必须脂肪酸需要动物脂肪提供,因而没有动物脂肪摄入会造成脂肪酸代谢失衡;误区之四是仅饮食治疗,不与运动配合。对于肥胖伴胰岛素抵抗,必须配合运动,否则减轻胰岛素抵抗的作用不明显。

减重手术

美国临床内分泌医师协会(AACE)推荐BMI≥40 kg/m2作为减重手术的绝对适应证,BMI≥35 kg/m2合并肥胖相关伴发疾病者也推荐手术治疗,但该BMI切点不符合中国人,亚洲人减重手术指征为上述BMI切点分别降低2.5 kg/m2。

虽然减重手术死亡风险较一般手术风险低,但是仍然存在一定的死亡率,而且术后还有发生肠梗阻、吻合口漏、深静脉血栓等近期并发症,以及发生胆石症、胃轻瘫、营养不良等远期并发症的可能。因此,采用手术治疗肥胖必须严格把握适应证和禁忌证。

药物治疗

指南指出目前无确切证据支持药物治疗,但给出专家意见:若患者BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2同时伴有肥胖相关疾病,应在综合生活方式干预的基础上加用药物治疗。

《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)》给出中国人采取药物治疗肥胖的建议:食欲旺盛、餐前饥饿难忍、每餐进食量较多;合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝;合并负重关节疼痛;肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;BMI≥24 kg/m2有上述并发症情况,或BMI≥28 kg/m2不论是否有并发症,经过3~6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势者,可考虑药物辅助治疗。

值得指出的是,只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗前提下才考虑药物治疗。如果使用药物最大剂量治疗12周后患者体重降低小于基础体重的5%,要评估患者药物治疗的利益-风险比,考虑停药。目前奥利司他是唯一被美国食品与药物管理局(FDA)批准在国内可获得的减重药物。虽然有研究表明降糖药物二甲双胍、阿卡波糖有一定减轻体重作用,但目前只在肥胖伴2型糖尿病的患者中推荐,并没有作为治疗单纯性肥胖的推荐药物。

减重是“持久战”和“个体化战”。指南就成人超重与肥胖的管理给出了详细阐述和建议,对我国临床工作者也很有指导意义。对超重与肥胖者核心问题是控制体重,但此类患者合并高血压、血脂异常、糖尿病前期、糖尿病及其他肥胖相关疾病的风险大大增加,临床工作者在关注肥胖患者减重的同时,对上述伴发疾病进行评估和治疗也十分重要。

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